一、科室发展历史及框架(一)建科史随着科学技术以及肿瘤生物学研究日新月异的发展,肿瘤治疗已经度过了外科切除、全身化疗以及放射治疗的传统“三驾马车”时代。以局部消融、血管栓塞化疗、粒子植入以及各类支架植入为代表的介入性微创治疗,以及以靶向药物、生物治疗以及免疫治疗为代表的新型全身治疗日趋成为本世纪以来肿瘤治疗的最大进展,不仅显著提高了患者的生存质量,也显著延长了患者的生命长度。与外科切除等传统治疗相比,局部消融等介入性治疗不仅疗效确切,而且创伤更轻、适应症更宽、恢复更快捷、重复性更强、术后生活质量更高,高度体现“破坏和保护并举“的肿瘤治疗新理念,是继外科切除、放化疗之后肿瘤治疗的又一个里程碑。为了适应肿瘤治疗的未来发展趋势,上海交通大学医学院附属仁济医院于2013年8月正式组建“肿瘤介入科”。科室发展重要节点包括: ·2013年8月,科室成立。7名医生,17名护士,30张床位,主要开展肝胆肿瘤局部消融、血管栓塞化疗以及胆道支架等介入治疗 ·2014年5月,放射科介入治疗组并入肿瘤介入科。医生10名,护理人员18名,展开床位50张。粒子植入技术开始成为科室的第三种主流治疗技术,肺肿瘤成为科室介入治疗的第二大肿瘤群体。 ·2014年9月,原超声科副主任李萍教授转入肿瘤介入科,甲状腺、乳腺等浅表器官良恶性肿瘤局部消融术迅猛崛起。 ·2015年3月,仁济医院南院投入使用,肿瘤介入科南院分部成立,床位7张。同年建立丁敏博士为首的科研后勤团队。 ·2016年1月,沈加林主任医师担任南院肿瘤介入科执行主任,床位扩至12张(不含日间)。肿瘤综合介入治疗步入正轨。 ·2017年12月,国家肝癌中心鄢和新教授受聘肿瘤介入科,标志着科室基础科研及临床转化研究正式起航,最后一块版图拼接完毕。(二)当前科室组成:1、展开床位:70张(含南院区日间床位5张)2、医师团队:22名。主任医师5名,副主任医师3名。主治医师8名,住院医师5名3、专职科研教授:1名4、研究生导师:博士生导师2名,硕士生导师3名5、医师学历:博士学位15名,在职博士3名,硕士3名6、执业医师资质:外科学9名,影像学12名,内科学1名7、护理团队:东院区独立护理组19名,南院区共用护理组18名8、专职科研后勤团队:4名二、科室建设目标和亚学科建设建科伊始,仁济医院肿瘤介入科即确定了建科方向和奋斗目标,力求临床与科研比翼齐飞,基础、转化与临床研究三者并重,亚学科发展以做大、做精、做强。坚持临床诊治为本,重视临床转化研究以及原创性、前沿性、引领性研究,倾力打造精于临床、强于科研的研究型肿瘤介入治疗专业科室。经过7年的艰辛努力,肿瘤介入科的亚学科建设初具规模,逐步形成了较为合理的临床和科研体系。目前共收治各类肿瘤患者40000余例,重点介入手术36000余例次。2020年,科室克服新冠疫情干扰,临床业务量再创新高,东、南两院区出院肿瘤病人达到7860例次,完成肿瘤介入三级以上重点手术6600余例。来自全国各地患者占比达到70%。同时科室注重亚学科建设,按照疾病类型和治疗技术实行教授负责制,力争在临床工作上做大、做精、做强。经过近8年的不懈努力,目前肿瘤介入科已经初步形成具有一定特色的亚学科。主要包括:l翟博:科主任,主任医师,博士生导师。负责全科行政工作及临床科研工作。同时主要担负肿瘤非血管治疗技术亚学科建设,尤其肿瘤局部消融和粒子植入治疗。重点聚焦肝脏、肾脏、肾上腺、胰腺、肺脏等脏器原发和转移性肿瘤l徐爱民:科室副主任,主任医师。负责科室党建工作。同时主要担负肿瘤血管介入治疗亚学科建设,重点聚焦肝胆胰肿瘤的血管栓塞(化疗)、胆道支架植入等l沈加林:主任医师,硕士生导师,南院区负责人。开展各种肿瘤的综合介入治疗。l鄢和新:教授,博士生导师。全面负责科室基础科研及临床转化研究的管理和指导;科室研究生的课题研究及管理;科室科研后期团队的管理等l李萍:主任医师。主要担负颈部(甲状腺、甲状旁腺、颈部淋巴结等)、乳腺、前列腺等脏器肿瘤的局部消融或粒子植入治疗。l张学彬:主任医师,硕士生导师。主要担负妇科、骨骼等脏器肿瘤的血管介入;CT和磁共振引导下肿瘤消融或粒子植入;消化道等恶性梗阻的支架植入等。l池嘉昌:副主任医师。主要担负CT或磁共振引导下肺脏、肝脏、骨骼等脏器的消融和粒子植入;肝移植、泌尿系统等良性疾病的血管介入治疗l江金华:副主任医师,硕士生导师。主要担负南院区综合介入工作l王涛:副主任医师。主要担负肿瘤消融和粒子植入工作,尤其腹腔镜辅助下肝肿瘤消融三、科室临床特色治疗:(一)肿瘤局部消融治疗在医院和科室领导的高度重视和大力支持下,仁济医院肿瘤局部消融治疗发展迅猛。尤其建立肿瘤介入科以来,仁济医院肿瘤局部消融手术量扶摇直上。2013年8月——2020年12月,科室完成各类肿瘤消融治疗11000例次。2020年各类肿瘤消融手术量已达2200余例,名列国内前茅。1、拥有所有主流消融器械和全部辅助治疗手段:肿瘤介入科拥有射频、微波、激光、冷冻、纳米刀、康博刀等各种主流消融治疗器械,同时具备全面的消融辅助治疗手段。主要包括:(1)彩色超声引导下经皮穿刺肝脏、肾脏、肾上腺、甲状腺、乳腺等脏器良恶性肿瘤局部消融术。此乃肿瘤介入科主流治疗手段,可实时穿刺、实时消融,安全快捷、疗效确切。(2)超声造影下经皮穿刺消融术。尤其适合彩色超声难以清晰辨别的肝脏、肾脏和肾上腺等部位肿瘤,定位更为精准,最大限度杜绝异位消融(即消融部位完全错误)发生率,同时还可即时检查治疗效果、即时补充治疗。(3)CT引导下经皮穿刺消融。主要用于肺部肿瘤和部分肝脏、骨骼等肿瘤。(4)开放式磁共振引导下消融或粒子植入等治疗肝脏、肾脏、肺脏等器官的实质性肿瘤。(5)腹腔镜辅助下肝癌、肾癌等局部消融。主要用于膈顶部、与肠管胆囊等空腔脏器粘连的肝脏肿瘤。最大限度提高了消融治疗彻底性以及避免了消融治疗可能带来的膈肌、胸腔脏器、肠管、胆囊等重要脏器的严重损伤。(6)开腹途径下肿瘤消融。主要针对既往有过肝脏和腹部外科手术史,预计腹腔粘连严重,不适合腹腔镜辅助,同时肝硬化严重而不适合肝切除的特殊部位肝癌,尤其位于膈顶部、与肠管等空腔脏器粘连的肝脏肿瘤。同时联合外科切除治疗肝脏多发肿瘤。2、科室已经开展的肿瘤局部消融治疗项目(1)各类原发及转移性肝癌。肿瘤介入科局部消融治疗的主打病种,其中大肝癌、多发性肝癌、高危部位肝癌局部消融属于科室强势特色之一,无论治疗数量、疗效还是安全性等均处国内外领先地位。(2)肝脏大血管瘤(直径5公分以上)、局灶性增生性结节等良性肿瘤(3)肺脏毛玻璃样变、早期小肺癌及失去外科手术机会的中晚期肺癌等胸腔肿瘤(4)甲状腺、乳腺良性肿瘤,如甲状腺瘤、乳腺纤维瘤等。由于几乎不留疤痕,既能达到类似外科切除效果,又可避免外科切除带来的美观上的影响,更符合年轻男女的审美要求。(5)腹腔种植瘤、后腹膜肿瘤(6)骨与软组织转移瘤(7)肝门部、后腹膜及颈部等淋巴结转移(8)肾及肾上腺肿瘤(二)肿瘤血管栓塞化疗介入治疗血管栓塞化疗、化疗药物灌注等血管介入治疗技术已经有着40余年历史,技术成熟、普及面广,在抑制肿瘤复发转移、延长患者生存期、提高患者生活质量等各方面居功至伟。不仅可以独立应用,也是外科手术、局部消融等治愈性疗法的最佳拍档。随着栓塞材料和技术的不断改进和完善,尤其持续性动脉灌注化疗的陆续开展,肿瘤的完全坏死率有了明显提高。目前科室已完成各种肿瘤血管介入手术13000余例次,2020年血管介入量1900台。(三) 肿瘤放射性粒子植入术(近距离照射或内照射放疗)又一种具有辉煌应用前景的肿瘤微创治疗手段,未来有望替代或成为传统放疗的最佳补充。该治疗克服了传统放疗治疗时间长、损伤重、并发症多、费用高昂等缺陷,疗效更为确切、治疗快捷(基本一次性完成)、恢复迅速、较少发生严重并发症、术后生活质量高、费用低。科室已经广泛应用于高危部位肺肿瘤、肝癌门静脉癌栓或胆栓、骨转移、腹腔种植性转移、盆腔肿瘤等数十种高危部位肿瘤的有效治疗。目前完成粒子植入术1700余例,2020年治疗量372例。(四)胆道、胃肠道、气道等管腔内肿瘤的支架植入术1、胆道支架:解决胆栓、恶性阻塞性黄疸等2、气道支架:解决支气管恶性梗阻3、消化道支架:解决食管等恶性梗阻4、血管支架:解决门脉高压等(五)其他介入性治疗或检查1、输液港(Port植入):全身化疗的强有力助手,最大限度解决了长期化疗带来的血管损伤及反复穿刺损伤。目前完成5300台,2020年达到1600余例。2、肝肿瘤、肺肿瘤、肾肿瘤、甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤等穿刺活检术:6年完成13000余例,2020年已达3200余例(六)各类DSA下急诊介入手术:各类出血、肝移植后血管闭塞等。2020年完成300余台。 四、科室科研工作:(一)科研基金:建科近8年,科室承担和完成了多项科研基金课题,包括:国家自然基金面上项目5项、青年项目3项;牵头国家科技部重点研发项目1项(鄢和新,2017);国家科技部“科技支撑项目”及重大专项子课题3项;上海科委、教委重点课题等7项。上海卫健委、申康等其他纵向和横向课题12项。(二)其他科研:除了科研基金项目,科室同时与相关实验室和企业联合开展着近20项基础或临床转化研究项目。同时单中心或参与全国多中心临床研究10余项。(三)论著和专著发表:截止2020年12月,科室以第一作者和/或通讯作者在Sci Transl Med、Cell Res、Clin Cancer Res等中英文杂志发表论著91篇(其中SCI 57篇),并一或其它作者发表SCI论著及“专家共识”16篇。主编、副主编和参编专著8部。(四)专利申请:国家实用新型专利6项,发明专利3项。(五)科研后勤专职团队:建立完善了科室临床资料库、随访资料库和肿瘤生物样本库,为后续临床和基础科研奠定了坚实基础
恶性肿瘤是严重威胁人类生命的主要疾病之一。百年来,人类围绕肿瘤的发病机制、预防、诊断及治疗进行了孜孜不倦的探索,然而无论肿瘤的发病率还是死亡率仍呈不断增高之势。我们不禁要反思:为什么肿瘤诊治新技术新方法层出不穷,而生存结局却没有发生质的飞跃?我们对于肿瘤的认识是否出现了偏差?肿瘤治疗的未来方向究竟在何方?一、肿瘤治疗技术的演变上世纪80年代前,单一的“破坏性”治疗模式占据肿瘤治疗的主导地位。外科切除、全身化疗以及放射治疗堪称肿瘤治疗的“三大神器”。外科切除是肿瘤唯一有效的“根治”方法,但其适应证狭窄,大部分患者一经诊断既已失去手术机会。另外,外科手术创伤相对较大,风险较高,可重复性较差。全身化疗和传统放疗是失去手术机会者的不二之选。毋庸置疑,全身化疗和放疗在抑制肿瘤发生发展、延长患者生命方面确实发挥了重要作用。但其欠确切的治疗效果、对人体内环境的巨大破坏、患者低下的生活质量、漫长的治疗周期以及高昂的医疗费用等弊端使其应用价值饱受质疑。临床亟需既具备外科切除等传统治疗的有效性、又能最大限度克服其弊端,确保更多肿瘤患者可在高质量生活状态下长期生存的新型治疗方式。上世纪80-90年代,以血管栓塞化疗、局部消融、粒子植入(近距离放射)、导管支架植入等为代表的影像导引下微创介入治疗崭露头角。本世纪以来,上述治疗已快速发展为肿瘤治疗的重要一极。尽管外科切除、全身化疗及放射治疗依然独领风骚,但大量临床数据证实微创介入治疗终将成为传统治疗的最佳替代和补充,带来肿瘤治疗理念的深刻变革。如果说外科切除、微创介入、放射治疗等局部治疗是肿瘤现代治疗的中流砥柱,低毒、高效的全身药物治疗才是肿瘤彻底治愈的最终方向。时至今日,全身化疗已远远不是肿瘤全身治疗的代名词。随着肿瘤发生发展分子机制的逐渐明晰,基因治疗、生物靶向治疗、细胞因子治疗、免疫治疗以及中医中药等层出不穷,尤其免疫治疗,将以其高效的治疗效应、极小的组织损伤而成为最富生命力的“绿色”全身治疗方式。因此,以“微创”为特色的局部治疗联合“高效、低毒的”全身生物、免疫治疗必将成为肿瘤现代治疗的基础框架,对传统治疗带来前所未有的巨大冲击。二、肿瘤现代微创治疗技术传统外科一直秉持“除恶务尽、不惜代价、不计后果”的切除宗旨,但是随着肿瘤基础和临床研究的不断深入,人们发现即使扩大切除范围也未能带来复发率、转移率以及生存期的显著改善,因此传统术式不断改良,切除范围逐步缩小,“微创化”已成大势所趋。肿瘤微创治疗可分为外科医生主导的外科微创治疗和非外科医生主导的影像导引下微创介入治疗。近年来,通过腔镜和机器人辅助手段切除肝脏、胰腺、胃肠道、肺脏等器官肿瘤逐步成为时尚。外科微创技术避免了巨大切口,视角更广,视野更为清晰,操作更为精准,内部脏器损伤几率相对减小,术后腹腔黏连等远期并发症相对较轻。然而客观来看,外科微创技术只是对传统外科手术的有限改进,其操作流程不变、并发症下降不显著、治疗的简洁性不足、性价比不高,更适合于空腔脏器肿瘤。外科微创技术看似省却了传统外科30-40公分的大切口,但遍布体表的多个孔洞或小切口并未给患者带来美学上的明显改善。尽管如此,外科微创毕竟高度体现了肿瘤外科领域的发展方向,随着科技水平的不断提高和手术器械的不断改进,微创外科必将展现出更为辉煌的未来。肿瘤微创介入治疗是近年来肿瘤治疗高科技化的缩影,局部消融、血管栓塞以及粒子植入是其最杰出代表。局部消融技术主要包括射频、微波、激光、冷冻、超声聚焦刀等,是在超声、CT等影像引导下经皮穿刺,或在腹腔镜、开腹等外科手段辅助下穿刺肿瘤,通过高温或低温使肿瘤发生凝固性坏死,进而达到彻底消灭肿瘤的目标。目前已广泛应用于肝、肺、肾、骨骼、甲状腺、乳腺、淋巴结等实体脏器良恶性肿瘤的治疗,是继外科切除之外又一种具备肿瘤治愈潜力的新兴治疗手段。与传统外科切除相比,局部消融不仅具备外科切除的彻底性,而且损伤更轻微、治疗更快捷、操作更简单、恢复更迅速、生活质量更高,几乎没有远期后遗症且可多次应用。粒子植入则是在影像引导下经皮穿刺于肿瘤内均匀种植放射性粒子,通过粒子本身发出的射线将肿瘤细胞杀死。与传统放疗(外照射)相比,操作更简单、治疗时间更短(基本一次性)、副反应更轻微、恢复更快捷,是传统放疗的最佳替代或补充。毋庸置疑,微创介入技术更注重健康组织的保护、更尊重生命质量和美学价值、强劲拓展了实体肿瘤治愈的适应证、显著提升了治疗安全性,或许是真正意义上的微创治疗手段之一。 三、亟需变革的一些肿瘤治疗理念(一)传统外科切除不再是肿瘤获得治愈的唯一手段。由于诸多微创介入技术和全身治疗方法的诞生和普及,失去手术机会不再是世界末日,通过局部消融、粒子植入等微创介入治疗,同样可以达到预期治疗效果。外科切除(包括微创手术)与微创介入治疗之间不是竞争甚至敌对关系,应该扬长避短,相互包容和联合。比如,对于高危部位的肝癌,腹腔镜辅助下射频消融既能保证治疗的有效性,也最大限度提高了治疗的安全性。再比如,胃肠道肿瘤伴有肝转移,既往采取的是“开膛破肚”,损伤巨大,如果选择腹腔镜切除胃肠道肿瘤联合射频消融解决肝内转移灶的策略,患者将从两种微创技术的联合应用中获得最大利益。(二)肿瘤治疗方法众多,没有哪种最好,只有最合理。必须根据患者及肿瘤具体情况进行个体化、综合化治疗;所选治疗方式必须遵循疗效确切、操作简单、治疗过程快捷、创伤轻微、生活质量高以及经济节俭等原则。外科医生可以钟情手术切除,非外科医生可以喜欢微创介入、化疗或放疗,但是本着对患者高度负责的态度,必须打破行业界限和技术壁垒,理性联合、采长补短。由于现代医学分工越来越细,因而每位医生不仅要精通自己的专业,还要与时俱进、最大限度了解相关治疗的最新进展。固步自封、因循守旧、唯我独尊的医者往往成为肿瘤患者的最大杀手。(三)肿瘤“早期”和“晚期”的划分已经不合时宜,必须加以修正。传统观点认为,肿瘤一经发生其它部位转移等即可诊断为“晚期”,此时不宜采取外科切除等激进治疗,只能选择无休止的放化疗等姑息治疗,一切“听天由命”。随着微创介入治疗技术的诞生和完善,“晚期”且无手术机会的肿瘤患者又重新获得了治愈希望。举例来说,肝肿瘤发生肺转移,无论转移程度如何既往统统称为“晚期”,肝切除选项基本被排除。但是现在我们将有更多选项,比如通过消融或粒子植入等方法消灭掉肺部转移灶,外科切除或消融等解决肝内肿瘤,患者仍将具备长期生存的机会,毕竟威胁患者生命长度的不是肺部有限的转移灶而是肝内肿瘤。因此,对于肿瘤转移必须区分转移程度以及累及的是肝脏、颅脑等生命器官还是淋巴结、骨骼等非生命脏器。如果预判患者有半年以上的生存期,则有必要选择疗效确切和创伤轻微的局部消融、粒子植入等介入治疗,使患者有机会获得高质量生活状态下的长期生存。(四)秉持“破坏”和“保护”并举的肿瘤“建设性治疗模式”和新理念。既然与传统治疗相比,影像引导下介入性微创治疗可获良好治疗结局和预后,又兼具更高的安全性、简捷性、快捷性、可重复性以及生活质量,我们还有必要去不加选择地采取创伤严重的治疗方法吗?10年前广州中山大学附属肿瘤医院的吴沛宏教授首次提出了“建设性治疗模式”的概念,认为应在有效治疗肿瘤的同时,最大程度地保护患者生理功能、最大程度地保护和提高患者免疫功能、最大程度地保护和改善患者生活质量。重点调肿瘤治疗的微创化、人性化、理性化和个体化。放在今天来看,这一颇具前瞻性的肿瘤治疗新理念有理由成为肿瘤治疗的未来宗旨。总之,微创介入新技术和高效、低毒药物的不断问世是肿瘤治疗理念实现革命性变革的坚实基础,尽管各种微创介入技术的普及和成熟尚需时日,但是既然春天来了,夏天还会远吗?期待肿瘤治疗领域的医疗工作者勇于开展新技术、拥抱新观念,使更多的肿瘤患者能够有尊严地迎接属于自己的灿烂明天。本文系翟博医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2013年03月19日07:54来源:解放日报手机看新闻上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科 翟博名医档案翟博 博士,上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科副主任医师、副教授,硕士生导师。中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员,上海抗癌协会肿瘤微创治疗委员会副主任委员,上海医学会肝病分会肝肿瘤学组委员。从医20余年,2006年开始专事肝癌等肝脏肿瘤的射频消融和微波消融等微创治疗,已开展超声引导下经皮穿刺肿瘤消融术、腹腔镜辅助下经皮穿刺肿瘤消融术、超声造影引导下肿瘤消融治疗术、开腹途径下肿瘤消融治疗术、CT引导下肺部等肿瘤消融术等各种技术,个人独立完成各类肝癌等良恶性肿瘤射频和微波消融手术3500余例。尤其擅长大肝癌、多发性肝癌和特殊部位复杂肝癌的微创治疗。 专家门诊时间:周四上午。 一把长针,一个小小的针眼,不到半小时肿瘤即灰飞烟灭——射频消融术,是近年新涌现的肿瘤新“克星”。 新希望 我国是肝癌大国,几乎占了全球肝癌发生率的近一半。截至目前,肝肿瘤切除仍为原发性肝癌最有效的治疗方法。然而,由于受身体健康状况、肝硬化程度、肿瘤大小、数目和部位等各种条件限制,真正适合手术切除者仅占25%左右。肝脏移植为伴有严重肝硬化的原发性肝癌患者带来了新的希望,但因肝源有限、费用昂贵以及仍然无法控制肿瘤复发转移等局限,真正能获益患者仅冰山一角。 几十年来,医学界逐步引进许多非手术方法用于原发性肝癌治疗,如放射治疗、肝动脉栓塞化疗(即“血管介入治疗”)等。这些非手术方法某种程度上弥补了外科手术的缺陷,延长了肝癌患者的生存期,然而由于其疗效与外科切除相差太远,因而目前大都作为辅助治疗手段。 能不能创建一种新的治疗手段,既拥有介入治疗的微创特点,又能最大限度接近外科切除的治疗效果?上世纪九十年代,符合上述要求的新型肿瘤治疗方法终于诞生,这就是以射频消融为代表的肿瘤局部消融治疗技术。 将肿瘤细胞“烧死” 肝癌局部消融治疗术分两种类型,即以注射化学药物为特点的 “化学消融”,以及以高热或低温为特点的“物理消融”。之所以称为“消融”,是指通过药物注射或物理方法使肿瘤完全坏死,获得类似外科切除的效果。 化学消融的代表技术为 “无水乙醇注射”,由于疗效不够确切等因素,目前临床上已经很少应用或最多作为辅助手段。物理消融直到上世纪90年代才正式用于临床,然而一经应用即引起肝癌患者和专业医生的高度认可,被誉为肝癌未来的主流治疗方向。 物理消融治疗根据“冷”、“热”两种不同物理效应,分为冷消融(“氩氦刀”)和热消融两种类型。 无论哪种类型其治疗方法都大同小异。绝大多数情况下,先通过超声、CT或磁共振找到肿瘤,麻醉后在上述影像方法引导下,将一把15-20厘米的细长针——“消融电极”,有的呈直杆状,有的尖端呈伞形——刺破皮肤,避开沿途血管等组织结构,直至穿入肿瘤内部。长针的另一端与消融发生器连接。启动电源后,消融电极即直接或间接引发超过肿瘤细胞耐受能力的低温或高温效应,从而摧毁肿瘤细胞。经皮穿刺方法不需要切口,只有一个不到2毫米的针眼,损伤极轻。 对于少数不适合经皮穿刺治疗的患者,还可进行外科手术直视下穿刺、腔镜下穿刺等,既能保证治疗的安全性,又不影响治疗效果,只是相对经皮穿刺损伤相对较大。 目前,以射频消融和微波消融为代表的“热消融”,占据着肿瘤消融治疗的主导地位。与冷消融氩氦刀相比,射频或微波消融更为快捷,大多1小时内即可完成全部治疗过程,其局部高达100摄氏度以上的高温可将肿瘤细胞彻底“烧”死。 优势与劣势 与外科手术、放射治疗以及血管介入等传统治疗方法相比,以射频消融为代表的肿瘤消融技术具有下列优点。 (1)疗效确切。对于部位良好的小肝癌,射频消融可达到外科切除效果。如果医生操作技术过硬,大肝癌或位置比较危险的肝癌也可达到完全坏死,这是血管介入治疗等无法比拟的。 (2)创伤轻微。射频消融只需借助一个不到2毫米的小针眼便能达到治疗目的,无需外科手术20厘米左右的大切口。(3)更安全。虽然射频消融也有一定风险,但与外科切除相比,并发症发生率更低、程度更轻,大都易于处理。 (4)简便。外科手术一般需要2个小时以上,而在超声引导下的小肿瘤射频消融治疗最快20分钟即可完成。 (5)恢复快。顺利的话,外科手术大都3天以后下地,8天以后拆线,10天左右才能出院,而射频消融一般几小时后即可下地走路,2-3天即可出院。(6)更高的生活质量。外科切除常遗留远期并发症或后遗症,而射频消融类似后遗症很少发生。 (7)可重复。血管介入治疗可多次进行,但是疗效远逊于射频消融;外科手术疗效最高,但损伤较大、难以多次实施。射频消融疗效接近外科切除,但组织损伤范围小,因此可以反复多次进行。仁济医院曾治疗一位原发性肝癌患者,先后接受过13次射频消融,消灭了几十枚肿瘤,目前已经健康生存了7年多。这对于外科切除来说这是无法想象的。 当然,射频等局部消融治疗并非完美无缺,其缺点也同样显著: (1)同样受肝硬化程度等因素限制。虽然与外科手术相比射频消融对于患者肝功能等指标的要求相对较低,但是重度肝硬化和全身健康状况差同样是射频消融治疗的主要禁忌。 (2)疗效和安全性与肿瘤大小和部位等密切相关。从现有研究资料看,肿瘤越大,消融治疗效果相对越差;肿瘤位置越危险,治疗效果也将大打折扣。对于大肝癌和高危部位肝癌,外科手术优于射频消融。 (3)射频消融治疗涉及影像学、肿瘤学、外科学等多个学科,对于医生的要求非常高。 特别要指出的是,大肠癌、肺癌等肿瘤发生的肝转移患者大都不存在肝硬化等影响因素,因此更适合局部消融治疗,且限制条件比原发性肝癌更少。 令人欣慰的是,在肝癌局部消融技术基础上,其他多种实体肿瘤的消融治疗也呈遍地开花之势。其中发展最快的当属肺部肿瘤、肾脏肿瘤、前列腺肿瘤、骨骼肿瘤、妇科肿瘤等。 除了几乎所有实质性脏器的恶性肿瘤之外,包括肝脏大血管瘤、甲状腺和乳腺纤维瘤等良性肿瘤的治疗也逐渐成为局部消融的最佳对象。大多数良性肿瘤并不要求一定要彻底灭活,只要摧毁90%以上体积即可,因此治疗风险显著降低。(来源:解放日报)
开首语:本文诸多观点系个人所感所悟,某些方面可能主观性较强,不代表肝癌治疗公认理论,更不存在对某种治疗方式的简单偏爱或贬低,望广大患者、家属或看到此文的同行参考、批评、指正!原发性肝癌发病率逐年升高,死亡率高居所有肿瘤的第三位。经过近百年的不懈努力,肝癌治疗已经建立了一整套相对完善的治疗方法,使得肝癌治愈率显著上升,患者生存期显著延长。然而,肝癌5年生存率较前并无显著提高,真正能够满足患者需要的理想治疗尚未诞生。另外,不少陈旧观念依然占据着主流地位,创新和挑战步履维艰。是到了重新认识和整合现有治疗模式的时候了。一、原发性肝癌现有治疗方法总汇(一)全身治疗:迄今为止,原发性肝癌的全身治疗几乎一片空白。国内外已广泛开展原发性肝癌的生物治疗,涉及免疫治疗(细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗)、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等多个方面。1、生物治疗:可提高患者生活质量,降低术后复发率。(1)乙型肝炎相关性肝细胞癌(HCC)患者根治性切除术后长期应用干扰素(INF)α辅助治疗,可有效延缓复发和降低复发率,并具抗病毒疗效。(2)适当应用胸腺肽α1和白介素(IL)2可增强免疫功能、辅助抗病毒和抗肿瘤作用,有助减少术后复发、改善生活质量。(3)目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的免疫活性细胞主要是细胞因子诱导的杀伤(CIK)细胞和特异杀伤性细胞毒性T淋巴细胞(CTL)。CIK细胞对清除残癌、减少抗肿瘤毒副反应、改善生活质量有较好疗效。(4)分子靶向治疗:主要包括:①抗表皮生长因子受体(EGFR)药物,如厄洛替尼和西妥昔单抗;②抗血管生成药物,如贝伐单抗和Brivanib等;③信号传导通路抑制剂,如mTOR抑制剂依维莫司;④多靶点抑制剂,如索拉非尼和舒尼替尼等。2、抗病毒治疗:有助于降低肿瘤新生或复发3、中医中药4、全身系统化疗:总体疗效有限,尚无临床数据支持。(二)局部治疗: 目前,原发性肝癌治疗仍然以局部治疗为主,在可预见的未来,局部治疗方法的单独和综合应用仍旧为原发性肝癌治疗的主流,占据主导地位。1、肝部分切除术2、肝移植术3、血管介入治疗:(1)TAE(2)TACE等4、放射治疗:(1)外照射:伽马刀、X刀、质子刀等等(2)内照射:粒子植入、利卡丁、放射免疫靶向治疗(如碘(131I)-美妥昔单抗注射液等)5、局部消融治疗:(1)物理消融:冷冻(氩氦刀)、热消融(射频消融、微波消融、激光消融、超声聚焦刀)、纳米刀(2)化学消融:无水乙醇注射、醋酸注射等二、现有主流治疗方法简单评价1、 肝部分切除术:(1)优点:A.疗效确切,治愈率高,目前尚是肝癌患者的治疗首选B.技术上最为成熟C. 临床处理最为系统(2) 缺点:A.受到全身一般状况影响较大B.肝脏局部因素限制大,尤其肝硬化程度。适合手术者比例较低。C.创伤相对较大,风险较高2、肝移植术(1) 优点:A.是伴有中重度肝硬化肝癌患者的最佳选择;经济条件允许的不符合米兰标准者也有望从中获益B.肿瘤复发率相对较低,无复发生存期稍优于其它治疗(2)缺点:A.受到供体来源限制,受益人群有限B.创伤较大、手术风险较高、术后并发症较棘手C.费用昂贵,性价比较低D.无法解决肿瘤复发转移问题3、血管介入治疗(1)优点:A.创伤相对轻微,恢复较快,可多次重复进行B.“百搭”疗法,适用群体较广C.可能对抑制肿瘤生长、减少复发有一定价值D.技术易于掌握,目前已普及推广E.费用便宜,更适合大众(2)缺点:A.疗效不确切,治愈率较低,属于姑息治疗B.反复多次治疗后肝损伤相对较大C. 适应症过宽,有滥用之嫌4、 放射治疗(1)优点:A.适合失去外科切除或消融等治愈性可能者,肿瘤完全坏死率较高B.疗效或低于外科切除和消融治疗,但显著高于血管介入治疗C.是血管癌栓的最佳治疗选择之一(2)缺点:A.肝损伤较重B.抑制造血系统功能,损害全身免疫机能C.疗效仍不够确切D.治疗周期较长E.费用较昂贵5、 局部消融治疗(1) 优点:A.创伤轻微,恢复快捷,可多次重复进行,生活质量高B.疗效确切,与外科切除并称肝癌两大“治愈性治疗方式”。部位良好的小肝癌可获得与外科切除同等的治疗效果;如操作技术过硬,大肝癌、高危部位肝癌也可获得令人满意疗效C.对全身一般状况和肝脏局部条件相对要求更低,适合人群较外科切除更为广泛D.技术上已经比较成熟,易于推广E.费用适中,性价比最高(2)缺点:A.同样受到患者全身状况和肝脏局部条件的限制B.肿瘤部位和大小是影响治疗效果和安全性的最大因素C.技术上仍然有较大提升空间,对从业者解剖知识、操作水平、影像学基础、临床诊治能力等要求较高。更依赖于“个人经验”。D.缺乏规范、系统的操作模式;围手术期处理原则尚不规范。E.欠缺科学、合理的治疗规范和标准F.从业医生构成繁杂,准入门槛过低,缺乏系统培训,因而不同医院、不同医生治疗效果相差较大6、生物、基因等治疗(1)优点:A.是未来肝癌治疗的最终方向B.为失去有效局部治疗机会的患者带来有限希望(2)缺点:A.现有药物疗效极不确定,比较有限B.费用昂贵,性价比极低C.严重副反应过大,对部分患者存在深度“摧残”作用三、对肝癌现代治疗方法的几点认识1、肝切除目前仍为首选,但统治地位已经开始动摇:(1)外科切除只适合约25%的肝癌患者,未来还将面临局部消融治疗的不断挑战,其所占比重将日趋减少。再完美的外科手术也无法解决术后肿瘤复发转移问题。(2)某种程度上,局部消融等非手术治疗也已取得了不亚于外科切除的疗效,且损伤轻于切除,应用空间更大。2、 肝移植不是万能,更不是肝癌患者最后的稻草(1)肝移植只是众多治疗方式中的一种,有着自己的适应症,最适合伴有中重度肝硬化的肝癌患者。(2)移植后肿瘤依然存在复发转移风险,但较其它方法相对较小,然一旦复发则可供选择的有效治疗方法相对较少。部分肝癌患者肝移植的远期生存率、生活质量等未必一定优于肝部分切除和局部消融。(3)在可预见的未来,肝脏供体将长期限制肝移植技术的普及应用(4)肝移植需要大量资金,只适合于特殊阶层,肝癌患者移植性价比相对较低3、 血管介入并非万金油,应有选择、个体化应用(1)该治疗毕竟属于姑息治疗范畴,不可肆意夸大其应用价值(2)血管介入也有着自己的适用范围,应个体化选择。不分具体情况,针对所有肝癌患者统统采取血管介入的做法是不可取的(3)具有手术或消融治疗机会的肿瘤是否一定先行介入治疗争议颇大,总体以反对者为多,必须具体问题具体分析。(4)术后预防性介入不适合所有肝癌人群,肿瘤术后复发预防价值有限。4、局部消融治疗不是雕虫小技,有望成为肝癌治疗的主角(1)无论行业界是否愿意承认,消融治疗成为肝癌患者首选治疗方式只是时间问题。随着科学技术的不断发展,肿瘤治疗微创化已是大势所趋。(2)外科切除和消融治疗并不是简单的谁取代谁,谁不如谁的竞争关系,应是互相弥补、有机结合的协同关系。但消融治疗开始抢占外科切除的部分阵地已是不争的事实。(3)对于部位良好的小肝癌,局部消融不应存在难度;但对于大肝癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌,局部消融技术含量并不亚于外科切除,因为局部消融不仅要力争达到外科切除的有效性,还要高度体现外科切除无可比拟的安全性。5、全身治疗是未来研究的重点和彻底治愈肿瘤的希望,但目前还没有露出哪怕一丝曙光(1)生物治疗确实为失去有效治疗机会的晚期肝癌患者带来过一次次的希望,但轰轰烈烈之后大都昙花一现,期待开发出更为有效、低毒的靶向药物。(2)目前众多药物仅仅能使少数患者延长几个月的生存期,但其带来的患者身体上、心理上以及经济上的巨大牺牲岂是区区几个月毫无生活质量的生存所能匹配?极低的性价比,尤其无法令人恭维的有效性如何能让肝癌患者大鼓其掌?6、 现有治疗标准的很多方面均已落后于现代医学的发展,应与时俱进、大规模修订(1) 即使国内外最为认可的巴塞罗那分期和临床治疗指导原则也存在较大缺陷,禁锢着众多医生的诊疗思维,使很多本可获得有效治疗的患者过早辞离人世。(2)诸如具有肝癌治愈潜力的肝部分切除、肝移植、微创消融等治疗方法的适应症也存在不少值得商榷之处,总体上已显保守陈旧,很大程度上限制了这些方法的更广泛应用,人为缩减了能够从中受益的人群比例,使其应用价值大打折扣。(3)建立适合我国情况的诊治标准势在必行。但是相关标准的制定不应由长期远离临床实际、盲目套用国外标准、思想僵化、缺乏创新的所谓“大腕”主导和控制。坚决杜绝外行为内行定规矩、封建专制的学阀作风。秉承毛主席的“百花齐放,百家争鸣”。7、缺乏科学、统一、有机的肝癌治疗综合评价体系,无法保证肝癌患者获得真正适合的治疗方法(1)不同治疗专业总在强调自己的方法何等优异,甚至人为排斥、贬低其它治疗方式,不能科学合理的推荐最适合患者的治疗方法和方案(2)肝癌涉及外科、内科、超声、放射、放疗等众多学科,但能够在精通本专业基础上通晓其它相关治疗方式并能根据患者具体病情做出最佳选择的医者还凤毛麟角,但这应该成为从业医生毕生追求的方向。(3)缺乏会诊和讨论机制,治疗随意性极强。(4)首诊医生的医学知识和能力决定了患者的未来命运四、 原发性肝癌治疗未来发展方向1、全身治疗是未来研究重点和方向:开发有效、低毒、经济的新药,以期控制肿瘤的复发和转移,必将对未来肝癌治疗产生极其深远的影响。我们将一直努力、憧憬和期待着。2、肝移植可望进一步扩大应用人群:国家新政策的强劲实施,将使严重困扰肝移植的肝源问题得到有效解决,肝移植也必将插上腾飞的翅膀3、局部消融技术必将奠定原发性肝癌治疗的龙头地位:随着医生和患者对微创消融技术的不断了解和认可,随着消融器械的不断更新换代,随着治疗技术的不断完善和提高,随着从业者的不断壮大,肿瘤大小可以突破、肿瘤数目可以突破、肿瘤部位也可以突破,局部消融占据肝癌治疗的半壁江山并不令人意外。4、具备治愈潜力的两条综合治疗主线已逐步形成,二者间存在有机交叉和联合,已然成为肝癌治疗未来的主导方向:(1)以外科切除(包括肝移植)为中心的综合治疗(2)以消融治疗为中心的综合治疗
截至目前,外科切除仍然是原发性和继发性肝癌首选的治愈方法,然而由于严重肝硬化、全身状况较差、肿瘤数目较多、位置深在等原因,适合外科切除的肝癌患者仅占25%左右。 射频消融和微波消是继外科切除之后又一种具有肿瘤治愈潜力的新型治疗技术,主要应用于肝脏等实质性脏器肿瘤的治疗。该技术是在超声或CT引导下,经皮穿刺后将1根或多根射频针穿入肿瘤组织,通过射频电流导致肿瘤组织产热而造成肿瘤热凝固性坏死,最终达到肿瘤治愈。其治疗效果好、创伤小、并发症少、恢复快、治疗后生活质量高,并可多次、重复进行,因此已成为广受欢迎的肝脏肿瘤有效治疗新模式,展现出广阔的应用前景。 射频或微波消融一般适用于下列肝癌患者(建立在大量成功治疗病例基础上,本标准较国内外某些规范或共识有所放宽,并不适于初学者,目前为上海仁济医院标准):(1)伴有严重肝硬化,不适合外科手术,而肝功能状况仍符合射频消融者(2)年高,身体状况较差,或同时患有严重糖尿病、心脏病等全身疾病,外科手术风险较高者。(3)单发肿瘤直径7cm以内,尤其3cm以内的小肝癌可考虑一次性进行。如果肿瘤>7cm但小于10cm,可考虑分次消融(4)多发性肝癌,所有肿瘤直径累加之和<15cm(肝硬化明显者可酌减),最大肿瘤直径<7cm,且不超过1个,可一次性进行。如患者肿瘤较大、较多,但预判生存期至少在半年以上者可采取分次消融的方法,既能消融肿瘤,也能保证治疗的安全性。(5)对全身化疗、血管介入等治疗无效的术后复发肝癌、肝内胆管癌和所有类型转移性肝癌均为消融治疗首选。(6)肝移植患者供体等待期肿瘤消融后无瘤等肝或移植后肿瘤复发(7)因各种原因拒绝外科手术治疗者。 作者本人2006年2月在第二军医大学附属东方肝胆外科医院工作期间,由外科医生转行肝癌微创消融治疗。截止目前个人治疗各类原发性和转移性肝癌、肺癌、肾上腺癌等各类肿瘤约3000例次,其中直径5公分以上大肝癌近400例,3枚以上多发性肝癌700余例,位于大血管胆管、膈顶部、肠道胆囊旁等高危部位肝癌800余例。我们的统计数据表明,直径<3cm、3-5cm和>5cm肿瘤一次性完全消融率分别达到97%、95%和88%左右,总体局部复发率仅2.1%。5公分直径以上大肝癌二次消融后肿瘤完全消融率则达到93%,如配合介入和放疗,肿瘤完全坏死率则进一步提高。该治疗数量、复杂程度、有效性和安全性等指标处于国内外领先水平。 当然,射频消融或微波消融虽然称为微创,但对于大肝癌、多发性肝癌以及位于大血管或胆管旁、肠道或胆囊旁、膈顶部等特殊风险部位肿瘤还是具有一定风险的,甚至会威胁患者生命。常见较严重并发症包括针道出血(腹腔或胆道出血)、消融灶感染、胆道损伤胆汁瘤形成或阻塞性黄疸、肠道和胆囊等空腔脏器损伤穿孔伴重度腹膜感染、急性肾功能不全、大量胸腔积液、气胸等。我们较严重并发症发生率约1.8%左右,明显低于国内外现有报道。 总之,射频消融等微创治疗使很多失去外科切除机会的肝癌患者再次获得了治愈可能,是外科切除最好的补充或替代方式,有着辉煌的应用前景和未来。
转移性肝癌在肝癌发病群体中占据相当大的比例,截至目前,转移性肝癌的治疗还欠缺规范,很多患者由于无法得到正确指导而失去治愈机会,花了不少钱却落得人财两空。也有不少患者因为庸医的乱下判决书而放弃求医,过早辞世,殊为可惜。根据我们的经验,特向转移性肝癌患者提出如下建议,供就医时参考。1、如果原发灶确诊时(尤其胃肠道、胆道、胰腺、肺脏、乳腺、食管等部位肿瘤)并未发现肝转移迹象,必须在有效处理原发灶的基础上定期肝检查(建议至少每3个月作一次肝脏超声)。一旦发现肝转移迹象,应立即通过磁共振/增强CT等加以确诊。2、如果原发灶确诊时已经发生肝转移,应视原发灶和肝转移程度选择合理治疗。如原发灶和肝转移均有机会行根治性手术,而且没有其它部位广泛转移,应选择原发灶切除+肝肿瘤切除术。如果肝肿瘤较小,或者肿瘤虽较小但数量较多(不超过6个),患者年高、全身一般情况差、或不愿意采取外科手术,也可选择原发灶切除+肝转移灶射频消融的治疗方式。如果肿瘤位置较好,射频同样可取得与外科切除相似的效果,而且造成的全身和肝脏损伤要远低于肝切除术。3、如果原发灶根治性切除一段时间后才发现肝转移,应尽量采取有根治潜力的治疗方式。如肿瘤较大(比如7cm以上),符合切除条件,则应首选肝切除。如果肿瘤较小,与胆囊等空腔脏器以及主要胆管存在少许距离,也可首选射频消融。4、全身化疗因其疗效不确定性很大,故只可作为辅助治疗手段,不可做为主体治疗,除非患者已无法实施肝切除或射频消融等微创治疗。不分具体情况而单纯一遍遍化疗会使很多本可获得治愈的患者彻底失去治疗机会。5、肝脏血管介入对于转移性肝癌疗效有限,通过反复介入达到肿瘤完全灭活者比例很低。如肿瘤尚有肝切除或射频消融等微创治疗机会,应做为治疗首选。只有不具备手术或微创治疗条件后才可尝试血管介入。6、放疗也是肝转移癌可选的治疗方法,前提是患者不能肝切除或射频消融,且肿瘤数目、大小、肝功能状况均适合。放疗的缺点是肝损伤较大、疗效不确切、治疗时间长,而且费用相对较高。总之,转移性肝癌的治疗方法是比较多的,关键能否合理选择。肝切除或射频等微创治疗永远是治疗首选,次选放疗,血管介入做为最后选择。全身化疗可配合上述治疗进行,但须适可而止,不可过度。没有一种治疗可以包打天下,强烈建议多种治疗方法合理、科学及综合应用。
原发性肝癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一。在中国,原发性肝癌居于大肠癌和胃癌之后位居第三位。经过数十年的努力,肝癌治疗有了突飞猛进的发展,但质的飞跃还远未到来。一、肝癌的主流治疗截至目前,肝癌治疗仍以局部、被动治疗为主,全身、主动性治疗尚无明显突破。近年来,索拉菲尼为肝癌全身治疗带来了一线曙光,但疗效无法令人满意。在现有的局部治疗方法中,外科切除(包括肝移植)依然是原发性肝癌获得治愈的首选方式。然而,由于受到肝硬化、肿瘤数目和部位等多种因素的限制,适合外科切除和肝移植者仅占25%左右。几十年来不少非外科手术方法渐次用于原发性肝癌的治疗,如肝动脉化学栓塞、适形立体放疗、瘤内化学物质注射(如无水乙醇)等。这些治疗虽在某种程度上弥补了外科切除缺陷,提高了患者生存率,但其存在许多固有缺陷,如疗效不确切、治疗后较严重肝损伤等。上世纪90年来以来,以射频消融和微波消融为代表的局部微创治疗开始进入肝癌治疗领域。经过近二十年的应用和探讨,射频消融技术已基本成熟,治疗的有效性和安全性得到了医患双方的高度认可,日渐成为肝癌综合治疗网络中不可或缺的重要环节。近年来,随着射频发生器和射频电极的不断更新换代、操作技术的不断规范和熟练以及独立诊治体系的建立和完善,射频消融在肝癌治疗中的应用日趋广泛,有效性和安全性有了显著提高。大量回顾性和前瞻性研究证实,对于部位良好的小肝癌(尤其直径<3cm者),射频消融完全可达到与外科切除相比美的疗效。而与外科切除相比,射频消融适应症更宽、安全性更高、损伤更轻、恢复更快、生活质量更高,且可多次重复进行。射频消融为失去手术机会的肝癌患者提供了新的治愈途径,是继外科切除之后又一种具有肿瘤根治潜力的治疗方式,某种程度上已成为外科切除良好的替代和补充。纵观肝癌治疗演变史,两种趋势已经形成。其一,在多种非外科治疗方法不断涌现的基础上,肝癌治疗已完成单一治疗向综合治疗模式的转化。其二,随着肿瘤分子生物学研究的不断深入,肝癌治疗已由初始的“巨创切除”向“微创治疗”转变。射频消融等生逢其时,必将在肝癌治疗中发挥越来越重要的作用。 二、射频消融的治疗现状尽管已在肝癌治疗中崭露头角,应用前景广阔,但必须看到:受制于现有射频发生器输出功率、射频电极性能以及操作者技术水平等多种因素,射频消融在肝癌治疗上还存在很多局限性,尤其较大肝癌、特殊部位肝癌以及多发性肝癌射频治疗的有效性和安全性还有待进一步提高。在现有的射频发生器和射频电极中,可张开式电极消融体积最大,但单电极、单位点形成的确切消融灶也仅在5cm左右,按照肿瘤根治“安全边缘”要求,其只适合于直径3.5cm以下肿瘤,这正是不少学者把射频消融适应证定位为小肝癌的理论基础。近年来,射频治疗技术不断创新和完善,如多电极布针、多位点消融技术、数学模型指导下的多位点消融技术、射频消融联合TACE等,使得射频消融从初始仅能治疗小肝癌拓展到较大肝癌的治疗,并且获得了令人满意的疗效和安全性。尽管如此,大肝癌射频消融更易发生活性组织残留和局部复发也是不争的事实。国内外报道表明,较大肝癌(主要指肿瘤直径4cm以上肿瘤)的完全消融率只有52-71%左右,显著低于小肝癌的95%。局部复发率(约4.2-26%)和较严重并发症发生率(约1.6-5.8%)则高于小肝癌。除此之外,肝门部、空腔脏器旁、膈顶部、尾状叶等特殊部位肝癌也一直是射频消融的难点。由于上述部位肿瘤射频时更易造成周围脏器损伤,由此间接影响了治疗有效性。可喜的是,借助射频联合无水乙醇注射、人工腹水等手段,特殊部位肝癌的射频消融疗效也呈逐步提高趋势。多发性肝癌在肝癌群体中占据相当大比例,其有效治疗也一直是临床工作的难点。传统理论上,如肝硬化程度轻、一般状况好、肿瘤位置较表浅、累加切除体积不致影响肝功能的正常发挥, 3个以内病灶者尚可接受外科切除(包括肝移植)。但实际工作中多发性肝癌一般首先推荐血管介入等治疗,而这些治疗较有限的有效性往往造成肿瘤进展,彻底失去接受有效治疗的机会。令人欣慰的是,经过十几年的探索和努力,复杂肝癌的射频消融已经获得可喜进展。随着射频发生器和射频电极不断更新换代、操作技术的进一步规范成熟、以射频消融为中心的多种治疗方式综合应用,射频治疗复杂肝癌的安全性和有效性均有了显著提高,进一步拓宽射频消融适应证已势在必行。三、以射频消融为中心的复杂肝癌的综合治疗策略 目前经常采取的以射频为中心的综合治疗模式主要包括射频消融联合外科切除、射频联合TACE、射频联合无水乙醇注射以及射频联合放射治疗等四种类型,必须根据肿瘤大小、位置以及数目等具体情况加以合理选择和组合。以下是我们近年来获得的一些经验和体会。1、较大肝癌的治疗从现有报道来看,较大肝癌的完全消融率、局部复发率以及并发症发生率相差较大,这可能与操作者的技术水平、采用的射频方法以及盲目扩大射频适应证等因素有关。2006年3月以来,作者本人采用多电极组合布针、多位点消融技术以及与其它治疗方法的联合应用等射频消融4cm以上肝癌440余例次(其中直径5-7.5cm肿瘤198例),肿瘤一次性完全坏死率为91.4%,其中5cm以上者为87.3%。通过与TACE、放疗等其它方法的联合应用,肿瘤总体完全坏死率更达到96.3%,5cm以上者更上升到93.7%。随访3年,总体局部复发率仅3.2%。肝内感染、有症状的胸腔积液、胆管损伤等较严重并发症为3.6%,仅1例发生可控的肝功能衰竭,与小肝癌射频相比,治疗风险并无显著升高。我们的结果远优于目前的国内外报道。总结射频治疗较大肝癌的经验,我们建议:(1)对于失去手术机会、血供又比较丰富的较大原发性肝癌,可首先实施TACE,根据碘油的聚积效果决定射频消融的治疗时机。如碘油聚积一般,应早日射频消融;聚积良好者可待肿瘤进一步缩小后再视具体情况决定是否进行射频消融。需要强调的是,如采用射频消融+TACE模式后肿瘤仍发生残留,建议根据残留组织大小、形态和部位等因素采取再次射频或放疗等进行补救性治疗,不首推TACE。(2)对于乏血供的较大原发性肝癌或转移性肝癌,可采用射频+放疗的治疗模式。应根据肿瘤大小、部位等决定射频消融和放疗的先后顺序。如果预估射频消融完全消融肿瘤可能性大,则首先实施射频消融,疗效满意则罢,如肿瘤发生残留,可予放疗或再次射频补救。如预判射频消融完全消融可能性较小,建议先予放疗,再根据放疗复查结果决定是否联合射频消融。2、多发性肝癌多发性肝癌有效治疗方法较少。传统治疗中,如果肿瘤个数少于3个,患者尚有机会行外科切除或肝移植,4个以上者则大多被推荐行TACE。由于TACE治疗彻底性一般,肿瘤完全坏死者仅有18%左右,因此大量多发性肝癌患者并不能得到满意治疗。鉴于射频消融的微创性和有效性,如果患者肝功能许可,肿瘤大小和部位合适,完全有潜力将多发肿瘤逐一消灭。目前关于一次性安全射频消融的病灶数量一直存在争议。最初有些学者建议一次性消融的病灶数目不超过3个,且每个瘤灶直径不大于5cm,理由是肝脏和全身安全性可得到保障。然而,迄今为止这种规定并没有任何的数据支持。很简单,一次性消融5个2cm瘤灶的肝损害未必重于一次性消融3个5cm直径的瘤灶。因此,单纯考虑一次性消融的肿瘤个数而忽略个体肿瘤大小显然是不科学的。我们建议应采用“肿瘤累加直径”概念来判断一次性消融的肿瘤合理数目。这既有利于更精确地判断肝脏对热损伤的承受能力,也可最大限度发挥射频消融的治疗价值。对于多发性肝癌的治疗,我们也建议多种治疗方式的综合应用。具体表现在:(1)对于血供较丰富的多发性原发性肝癌,尤其肿瘤多于3个以上者,应首先实施TACE。目的有三:提高射频消融的彻底性,最大限度减少肿瘤漏治率和最大限度预防微小瘤灶的产生和进展。如个体肿瘤较小,TACE效果佳,可暂缓实施射频消融,定期复查;如肿瘤发生进展,则毫不犹豫实施射频消融。如个体肿瘤较大,TACE栓塞效果一般,则尽早射频消融,以免肿瘤继续增大,影响射频消融效果。(2)对于血供一般的多发性原发性肝癌和转移性肝癌,如肿瘤数目较少,可直接射频消融;如肿瘤数目较多,可尝试性给予TACE,DSA证实栓塞效果不佳者尽早实施射频消融,必要时可分次进行。如射频后肿瘤仍有残留,则根据情况给予PEI、 二次射频或放疗等予以补救。(3)对于同时存在大肝癌和小肝癌者,如肝脏和全身情况允许,可通过外科切除治疗大肝癌,射频消融消融小肝癌。之后视情况给予TACE。3、特殊部位肝癌的治疗 特殊部位肝癌主要指位于膈顶部、肝门部、空腔脏器旁以及尾状叶等部位肿瘤。由于这些部位射频消融风险较高、影响疗效因素较多,因此必须采取综合治疗策略。(1)肝门部(包括尾状叶)肿瘤的射频消融。 该区域肿瘤邻近较粗胆管和血管(尤其第一肝门和尾状叶肝癌),穿刺途径较难选择,操作技术要求高,容易造成胆管损伤和/或肝内感染,也较易损伤血管发生针道出血。另外,邻近大血管者,射频消融产生的热量易被血流带走,近血管侧肿瘤组织无法达到凝固性坏死所需温度,易发生活性组织残留和局部复发。因此,必须通过综合治疗才能保证较高的完全消融率和安全性。 对于肝门部血供丰富且较大的原发性肝癌,射频消融前最好实施TACE,尽量封闭肿瘤周围血管,保证消融灶达到治疗所需温度,以提高肿瘤完全坏死率。直径较小者也可直接实施射频消融。如肿瘤发生残留或局部复发,可给予再次射频、PEI或放疗加以补救。 对于乏血供原发性肝癌和转移性肝癌,可直接实施射频消融,必要时于近血管侧肿瘤组织内植入PTC针,射频消融结束后注射无水乙醇,以增强消融效果和安全性。如射频消融治疗后肿瘤仍存在残留或发生局部复发,可给予再次射频、PEI或放疗加以补救。(2)邻近空腔脏器肝癌的射频消融。 对于濒临胆囊、肠管和胃脏等空腔脏器,甚至已与上述脏器发生浸润的肿瘤,射频消融的最大风险是周围脏器的热损伤穿孔。为了减少或杜绝脏器损伤,就必须以牺牲射频的彻底性为代价。因此,如何权衡“有效性”和“安全性”,即在安全第一的基础上力求肿瘤的完全消融是操作者面对的最大难题。除了操作者必须具备娴熟的操作能力和烂熟于胸的解剖概念,采取合理的综合治疗策略也至关重要。如果肿瘤与空腔脏器之间尚存在一定的距离(至少0.5cm)以上,可直接进行射频消融,如肿瘤接近或已与空腔脏器发生浸润,首选放射治疗,如采用射频消融也须采取射频消融联合PEI的治疗模式。射频电极与空腔脏器近侧壁之间保持合理的距离,治疗中实时超声监测消融范围,以蒸汽恰好覆盖至空腔脏器边缘为治疗终点,完成射频消融后再注射无水乙醇以加强疗效。四、总结以射频消融为代表的局部治疗方法符合肿瘤治疗微创化发展趋势,应用前景广阔。由于射频消融等毕竟属于新兴的治疗方法,无论适应证、禁忌症、操作技术、围治疗期处理以及与其它方法的综合应用等各方面还有待进一步探讨和规范。
射频消融是近年盛行的原发和转移性肺癌有效治疗新技术。该方法疗效确切(有潜力达到类似外科切除效果)、创伤轻微、恢复快捷、生活质量高、可反复多次进行,具有极其光明的临床应用前景。 与肝癌射频消融原理一样,肺癌射频消融也是通过高热原理,使肿瘤组织发生凝固性坏死,从而彻底失去活性和转移潜能。目前肺癌射频消融所使用的电极针有多种类型,较常用者主要为“圣诞树样”或“伞状”电极,又以后者更符合肿瘤形态学特征、更为安全可控。一、肺癌射频消融适应证尚无统一标准。仁济医院暂行标准包括:1、因心脏等重要器官功能不全, 不能耐受手术者;或脏器功能正常而拒绝手术的中晚期原发或转移性肺癌2、单个肿瘤直径尚无统一标准,原则上不>5公分。否则可能需要分次进行。3、一次性消融的肿瘤数目尚无统一标准,可根据患者全身及肺部状况以及肿瘤大小而定,2公分以内者一次性消融数量最好控制在6枚以内,伴有较大肺癌者数目酌减。4、原发性肺部肿瘤放、化疗不明显,可选择射频消融;5、为了防止放疗或化疗不敏感者肿瘤发生转移,对于符合条件的原发性肺癌患者建议先行射频消融消灭可见肿瘤,然后再配合放、化疗,以免失去治愈机会。6、转移性肺癌可根据原发肿瘤部位及生物学性状决定是否射频消融联合放化疗7、肝脏肿瘤对现有化疗药物欠敏感,因此对于肝癌肺转移者建议直接射频消融或联合放疗8、肝移植后肺转移二、禁忌证1、重要脏器功能严重衰竭者( 心、脏、肺及肾脏) ;2、肺门病变伴有较大空洞者3、中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者4、肺癌转移到颈、胸椎, 椎体破坏严重、有截瘫危险者5、肺部弥漫性转移病灶或双肺广泛转移瘤6、肺以外其他重要脏器广泛转移三、并发症 肺癌射频消融治疗并发症并不高,患者术后会有诸如“射频后类感冒样综合征(发热、纳差、乏力等)”,咳嗽、穿刺部位疼痛等反应,这是正常症状,一般一周左右即可消失,个别患者恢复时间相对较长。需特殊处理的较严重并发症一般在3-5%左右,不排除极端情况下甚至危及患者生命。主要包括:1、气胸: 多为电极针穿刺所致, 高龄、肺气肿者更易发生, 可发生在术中或术后。少量气体可不予处置而自行吸收, 有明显呼吸困难等症状的较严重气胸可通过胸穿抽气或胸腔闭式引流解除。2、胸腔积液: 多与胸膜受刺激有关。少至中等量胸腔积液多可自行吸收,无明显症状。如积液严重,发生呼吸困难等症状者可通过胸腔穿刺引流解除。少数患者也可能发生血胸,这与穿刺针道出血有关,一般保守治疗即可控制,极少数需通过胸腔镜或栓塞治疗止血,无效者可能需开胸手术止血。3、咯血: 多发生在中心型肺癌患者, 该型肿块常包裹或与支气管及大血管相黏连,穿刺时有可能损伤血管而发生咯血,一般保守治疗即可控制,极少数需通过内镜或栓塞治疗止血,无效者可能需开胸手术4、心包积液:热刺激心包有可能发生心包积液,如症状明显应尽早心包穿刺等处理。5、肺部感染:如患者长期存在慢性阻塞性肺病,消融后可能发生肺部感染或消融灶感染,可在术前预防性应用抗生素或术后给予抗感染治疗。四、疗效评价:国内外目前尚无标准疗效评估方式,不少学者仅评估肿瘤缩小率,这是不够科学的。应以肿瘤射频后完全坏死率、复发率及生存率作为疗效评估指标。 Marcallo 等通过射频消融治疗54例64 个肺肿瘤,其中40 例原发性非小细胞肺癌和24 例肺转移瘤, 平均直径为2.4 cm。CT 随访结果显示总治疗有效率为61.9%, 其中肺转移瘤的治疗有效率为70.8%, 直径小于3 cm 的肿瘤治疗有效率为69.7%。平均存活时间为17.3 个月, 平均无瘤期为12.9 个月。赵恒军等报道射频消融治疗肺癌60 例, 治疗后肿块缩小者55 例( 占91.7%) , 术后发生骨转移者1 例, 原位复发者2 例, 肺内转移者2 例。周围型肺癌的有效率为97.9%( 47/48) , 中心型肺癌的有效率为33.3%( 4/12) 。赵健等报道了射频消融联合放化疗治疗组42 例, 常规放化疗治疗组38 例。结果显示: 综合组和常规组的KPS 改善率分别为25.87%和10.52%, 稳定率分别为42.86%和36.84%, 恶化率分别为28.57%和58.63%; 综合组KPS 评分优于常规组。原发灶局部复发率综合组( 28.57%) 显著低于常规组( 50.00% ) ; 中位生存期综合组16 个月, 常规组14 个月; 1、2、3年生存率综合组( 63.53%、31.99%、21.33%) 稍高于常规组( 53.50%、29.13%、16.18%) 。 我院两年来治疗肺部原发和转移性肿瘤30余例,总体肿瘤完全坏死率约94%,小于3公分者达到98%,疗效相当满意。但目前还没有生存期报告。总结:射频消融治疗肺癌疗效确切、安全性高、恢复快捷。与外科切除相比,损伤更轻微,部位良好和大小合适者效果与外科切除无明显差异,而且可以一次性消灭多枚。与胸腔镜下肺肿瘤切除相比,应用范围更广。与放射治疗相比,治疗时间短,无放疗后全身免疫功能下降、骨髓抑制等并发症,费用仅为放疗的一半左右。因此,射频消融无疑是肺部肿瘤可以首选的治愈性方法之一,与外科切除、放疗、化疗等方法合理搭配应用将极大提高肿瘤控制率, 改善生活质量, 延长患者生存期。
一、 定义和分类我们把距离下腔静脉壁1cm以内的肝癌统称为“下腔静脉旁肝癌” 。目前该部位肿瘤在肝癌群体中占据相当比例,治疗难度大,曾一度视为治疗禁区,治疗的有效性和安全性尚难令人满意 。根据下腔静脉所经不同肝段,我们将下腔静脉旁肝癌分为五种类型: (1)第二肝门段(肝静脉平面) (2)第二肝门与第一肝门中间段 (3)第一肝门段(门静脉平面) (4)第一肝门下段 (5)尾状叶段二、 下腔静脉旁肝癌的主流治疗以及射频消融等热消融的优缺点: 当前,下腔静脉旁肝癌的主流治疗方式主要包括(1)外科切除术。即部分肝切除术或肝移植术 (2)经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术(TACE)(3)放射治疗(4)瘤内无水乙醇注射(PEI)以及(5) 局部消融术 (冷冻、射频消融、微波消融等)与其它治疗方法相比,局部热消融治疗下腔静脉旁肝癌具有以下优点:(1)肝损伤轻,肝功能要求较低 (2)并发症少而轻 (3)疗效确切,与下腔静脉直接 浸润者也有完全灭活潜力 (4)可多次重复进行 (5)恢复快、生活质量高 。但下腔静脉旁肝癌热消融也存在较高治疗风险,主要表现在:(1)管道结构错综复杂,穿刺途径较难选择,技术要求高(2) 靠近主要血管,消融灶内热量易被快速经过的血流带走,消融灶较难达到治疗所需温度(3) 易损伤周围胆管或血管,造成肝内感染或针道出血 (4)位置深在,超声显示较模糊 等。四、消融电极的选择 需根据两个因素选择消融电极: (1)肿瘤的不同位置、不同大小、不同形状 (2)不同电极的消融形态。 一般选择方式为:(1)肿瘤远端底部较宽者,首选可张开式电极或微波电极 (2)肿瘤远端底部较窄者,如肝静脉夹角处,首选COOL-TIP单极电极或微波电极 (3)肿瘤较大者,可选可张开式电极、COOL-TIP集束电极或微波电极 (4)位于第一肝门、尾状叶等富含胆管部位者,首选COOL-TIP电极或微波电极 五、麻醉的选择 由于肿瘤靠近大血管或胆管,热消融时高温刺激植物神经,易造成患者无法承受的疼痛, 故此处热消融最好选择局麻+静脉麻醉 六、以局部热消融为中心的下腔静脉旁肝癌的综合治疗 由于下腔静脉旁肿瘤局部热消融风险高、疗效欠确切,因此提倡采取以热消融为中心的综合治疗策略:(1)射频/微波+TACE(适合于血供较丰富的肝细胞癌) (2)射频/微波+无水乙醇注射+放疗 (适合于下腔静脉、肝静脉、 门静脉直接浸润者) (3)射频/微波+放疗 (适于转移性肝癌和乏血供的肝细胞癌、肝内胆管癌等)七、本人热消融治疗下腔静脉旁肝癌的部分临床资料: 2006年3月-2009年6月热消融各类肝癌约1300例次,其中下腔静脉旁肝癌83例91个肿瘤,包括第二肝门部22个 ,第二肝门与第一肝门之间段26个,第一肝门部18个 ,第一肝门平面以下段16个 以及尾状叶9个 。上述肿瘤中肝细胞癌 52例57个,转移性肝癌31例34个。 <3cm 者53个 ;3-5cm 者21个; >5cm 者7个。与下腔静脉间距离: 0.5-1cm者 43个 ;者26个;直接浸润者12个 。采用的电极类型:Cool-tip单极电极3个;HITT电极2个;可张开式电极 38个;微波电极12个。采用联合治疗者:热消融+ TACE 41个;热消融+ 无水乙醇注射 2个;热消融+ 放疗 6个 。治疗结果:83例患者的91个下腔静脉旁肿瘤热消融后,肿瘤完全消融率为89.0%,3年局部复发率为4.9%,初始治疗成功率为84.6%。初次治疗发生残留的10个肿瘤、局部复发4个肿瘤,随访中下腔静脉旁再次新生的5个肿瘤等共19个肿瘤接受了后续治疗。 最终,83例96个下腔静脉旁肿瘤中的90个完全坏死,肿瘤总体坏死率93.8%。 热消融的较严重并发症:肝内感染2例,占2.1%。胆汁瘤5例,占5.5%。胆管狭窄2例,占2.2%。急性肾衰1例,占1.1%。 影响消融成功率的相关因素:肿瘤与下腔静脉间的距离;肿瘤大小;肿瘤生长方式以及肿瘤部位 。八、探讨及结论:(一)下腔静脉旁肝癌局部消融的安全性:(1)肝损害程度轻,术后肝功能衰竭为零 (2)并发症低于想象,以胆道损伤为主,可控 (3)大血管损伤出血可能性小,热损伤几可忽略 (二)提高消融安全性的注意点:(1)熟练的解剖知识+过硬的操作技术+良好的心理素质 (2)坚持“安全第一”的治疗理念 (3)第一肝门部+尾状叶肿瘤操作时重点关注胆管损伤 (4)选择合理的穿刺路线、避开主要血管和胆管 (5)选择合适的消融电极(三)下腔静脉旁肝癌局部消融的有效性:(1)单纯局部热消融疗效逊于外科切除,但联合TACE、放疗和或无水乙醇注射等治疗后,彻底性可接近外科切除 (2)与下腔静脉等大血管直接浸润者,提倡以局部热消融为中心的综合治疗(3)热消融治疗的彻底性优于单纯TACE、无水乙醇注射和放疗,可视为失去外科切除机会者的首选治疗手段 (四)提高消融有效性的注意点:(1)肿瘤大小须合适 (2)合理选择消融电极,切忌一种电极打天下(3)正确、合理的穿刺和布针 (4)强调以热消融为中心的综合治疗 (5)不可过度注重安全性而牺牲有效性